Question à M. DIDIER GOSUIN, MEMBRE DU COLLÈGE RÉUNI, COMPÉTENT POUR LA
POLITIQUE DE LA SANTÉ, LA FONCTION PUBLIQUE, LES FINANCES, LE BUDGET ET
LES RELATIONS EXTÉRIEURES
M. André du Bus.- Le cancer du sein reste le premier cancer chez la femme (35%) avec près de 10.500 nouveaux cas annuels recensés en Belgique. À ce sujet, je vous rappelle que la mammographie de dépistage (mammotest) a été mise en place pour détecter les cancers au stade le plus précoce possible. Le mammotest est proposé gratuitement tous les deux ans chez les femmes de 50 à 69 ans.
Cependant, à la suite d'un article de "La Libre Belgique", paru le 25 mai 2017, deux problèmes persistent. Le premier concerne le surdiagnostic. Comme nous le savons, celui-ci est estimé à 20%, un chiffre non négligeable. Le deuxième problème est celui des cancers d'intervalle : un quart des cancers passent à travers
les mailles du filet.
Pour pallier ce problème du surdiagnostic, certains préconisent une révision du système de dépistage du cancer du sein et prônent une stratégie de dépistage stratifiée selon la catégorie de risque de la femme et non plus uniquement selon l'âge. Ainsi, en intégrant les facteurs de risques individuels, familiaux, génétiques ou
encore de mode de vie, chaque catégorie de risque aurait son type d'examen ainsi que son rythme.
Lors de ma dernière interpellation sur le sujet, en décembre 2016, vous nous aviez annoncé que la position retenue dans l'ensemble des Communautés a été de suivre les directives européennes. Pouvez-vous nous fournir de plus amples informations quant à ces directives européennes ? II semblerait que vous attendriez une prise de position européenne pour pouvoir avancer. À quelle échelle de temps cela nous amène-t-il ?
Par ailleurs, en réponse à une de mes questions écrites, vous signaliez qu'un projet européen piloté par l'Institut Gustave Roussy en France avait été introduit à la Commission européenne pour financement. Le Centre bruxellois de coordination pour le dépistage du cancer du sein (Brumammo) ambitionnait d'y participer. Pouvez-vous nous donner des d'explications supplémentaires quant à ce projet européen ? Pouvezvous nous confirmer ou infirmer la participation de Brumammo à ce projet ?
Toujours lors de ma précédente interpellation, j'avais plaidé pour que cette thématique soit abordée lors d'une conférence interministérielle (CIM) de la Santé pour accélérer le processus de prise de conscience des risques individuels auprès de vos collègues régionaux, de telle manière que l'évolution soit coordonnée au sein des trois Régions en matière de stratégie de dépistage. Cette thématique a-t-elle été abordée au sein d'une CIM Santé ?
Discussion
Mme la présidente.- La parole est à M. Gosuin.
M. Didier Gosuin, membre du Collège réuni.- Les recommandations européennes de l'European Reference Organisation for Quality Assured Breast Screening and Diagnostic Services (EUREF) sont toujours celles de l'European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis (2006).
Elles seraient, selon les spécialistes, dépassées. La stratégie de dépistage est toujours basée sur ces lignes directrices qui ne tiennent compte que de l'âge. Cette approche est aujourd'hui remise en question malgré une diminution de la mortalité et une réduction des cancers à des stades tardifs chez les femmes de plus de 50 ans. Mais les données sont très contradictoires.
Cette stratégie est aussi associée à des inconvénients, principalement les faux positifs, les surdiagnostics ainsi que les cancers d'intervalle, comme vous le soulignez dans votre question.
L'estimation individuelle du risque de cancer du sein à l'aide de modèles, prenant en compte des variables cliniques - la densité mammaire, les polymorphismes génétiques - possèdent maintenant des bases cliniques et scientifiques solides. Une stratégie de dépistage en fonction de strates de risques pourrait vraisemblablement améliorer le ratio bénéfice/préjudice individuel, c'est-à-dire plus de détections précoces chez les femmes à plus haut risque, moins de faux positifs et de surdiagnostics chez les personnes à faible risque, et ainsi augmenter le rapport coût/efficacité pour l'assurance maladie.
En 2012, le Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE), dans son rapport "Dépistage du cancer du sein sur mesure en fonction du risque", parlait déjà du dépistage du sein en fonction du risque mais ne se prononçait que pour la tranche d'âge de 40 à 50 ans, laissant dans l'ombre l'application de cette stratégie pour les plus de 50 ans.
Dans ce rapport, on pouvait lire : "En Belgique, toutes les femmes âgées de 50 à 69 ans sont invitées tous les deux ans par les autorités à un examen du sein par mammographie. Le KCE avait conclu qu'il n'était pas opportun d'étendre ce dépistage organisé du cancer du sein aux femmes dès l'âge de 40 ans.
Pour les femmes exposées à un risque accru, un dépistage plus précoce peut être envisagé. Mais ce risque accru, ainsi que la fréquence et la méthode de dépistage à suivre, doivent idéalement être déterminés de manière standardisée. Pour les femmes sans risque accru de cancer du sein, le dépistage organisé suffit.
Beaucoup de femmes se font pourtant dépister en dehors du programme officiel. Une échographie est alors souvent ajoutée à la procédure diagnostique qui n’offre généralement aucune valeur ajoutée et entraîne inutilement de l’anxiété et des examens supplémentaires.
Concernant le projet européen, l’étude Mypebs (My personal breast screening) traite de la question importante du dépistage du cancer du sein en Europe.
Mypebs est une étude internationale randomisée qui a pour objectif de valider l’hypothèse qu’une stratégie de dépistage en fonction de strates de risques pourrait améliorer le rapport bénéfices/préjudices individuels et en augmenter ainsi le rapport coûts/efficacité.
Ce projet, mené dans cinq pays - France, Italie, Royaume-Uni, Belgique et Israël -comprendra 85.000 femmes européennes âgées de 40 à 70 ans, toutes suivies pendant quatre ans. Le projet évaluera la capacité d'un dépistage basé sur le risque, par rapport à la stratégie actuelle, à réduire l'incidence cumulative des stades avancés des cancers du sein. Mypebs évaluera également si une stratégie de dépistage fondée sur le risque individuel réduit les préjudices - biopsies inutiles, surdiagnostics - chez les femmes à faible risque.
Enfin, le projet mesurera le rapport coût/efficacité d’une telle stratégie, ainsi que son acceptabilité auprès des femmes et donc sa capacité à garantir une plus grande couverture de dépistage. Après l'analyse de toutes ces composantes, l'objectif final de Mypebs est de fournir des recommandations pour améliorer la stratégie de dépistage des cancers du sein en Europe.
L’étude, sélectionnée par la Commission européenne dans le cadre de Horizon 2020, le programme européen pour la recherche et le développement pour la période 2014-2020, démarrera officiellement en janvier 2018. Les premiers recrutements de femmes volontaires auront lieu en octobre 2018.
Brumammo est le partenaire bruxellois pour cette étude. L’objectif est de recruter 2.000 participantes en deux ans.
Concernant la mise à l’agenda de la CIM Santé publique du dépistage stratifié, de manière à avoir une stratégie de dépistage coordonnée au sein des trois Régions, le dépistage du cancer du sein est repris dans la section 3 du protocole d’accord prévention approuvé par cette CIM le 21 mars 2016. Le dépistage stratifié n’y est pas mentionné spécifiquement, mais l’objectif est bien, dans ce protocole, que les programmes de dépistage soient ciblés sur les groupes de femmes pour lesquels la plus-value scientifique est la plus fondée.
Le thème du dépistage stratifié pourra être mis à l’agenda du groupe de travail intercabinets prévention de la CIM Santé lorsque nous aurons les conclusions de l’étude Mypebs ainsi que ceux de la Joint Action Européenne Cancon (Cancer Control) en préparation actuellement et dont l’objectif est de développer des approches innovantes dans la lutte contre le cancer. Une de ces approches est d’évaluer la piste du dépistage stratifié sur base de marqueurs génétiques.
Mme la présidente.- La parole est à M. du Bus de Warnaffe.
M. André du Bus.- Je remercie le membre du Collège réuni pour sa réponse et suis très satisfait de sa dernière remarque, car c'est sur cet aspect que je voulais rebondir. Vous avez signalé vous-même les marqueurs génétiques qui constituent une piste d'avenir vraiment prometteuse.