Question à M. DIDIER GOSUIN, MEMBRE DU COLLÈGE RÉUNI, COMPÉTENT POUR LA
POLITIQUE DE LA SANTÉ, LA FONCTION PUBLIQUE, LES FINANCES, LE BUDGET ET
LES RELATIONS EXTÉRIEURES
M. André du Bus.- Un article paru récemment mettait en avant un calcul réalisé par une fédération des maisons de repos permettant d'identifier les différents coûts, entre autres à charge de la personne âgée, selon son choix de rester à domicile ou d'aller en maison de repos.
Cet outil, Fermatool, offre donc une vue objective et globale des différents coûts liés à la prise en charge des personnes âgées. Une conclusion importante à tirer, d'après cet article, est que, contrairement à ce qui est couramment annoncé, rester à domicile coûte dans certains cas, notamment si l'on est dépendant, plus cher
pour la personne âgée que d'aller en maison de repos.
Parallèlement, un journal spécialisé en santé publiait dans son édition de septembre, un débat sur l'avenir des hôpitaux. Vous, M. le ministre, figuriez d'ailleurs parmi les intervenants. L'hospitalisation à domicile y est avancée comme une solution innovante. Mais un directeur hospitalier y tient une voix discordante en rappelant le risque que le virage ambulatoire n'induise des dépenses supplémentaires pour le patient et en exprimant sa crainte que l'hospitalisation à domicile coûte plus cher pour le patient, ce qui engendrerait une fracture sociale. Le premier article concluant que le maintien à domicile peut coûter plus cher que le séjour en maison de repos pourrait être étendu à l'hospitalisation à domicile.
M. le ministre, dans les différents projets d'hospitalisation à domicile, pouvez-vous nous dire si le coût à charge du patient comparé au coût s'il restait à l'hôpital est pris en compte ? Si oui, est-il possible de déjà en tirer des conclusions intéressantes ?
Mme la présidente.- La parole est à M. Gosuin.
M. Didier Gosuin, membre du Collège réuni.- Voilà le genre de débat que l'on aborde souvent de manière idéologique. J'ai maintes fois entendu dire dans cette assemblée qu'il était plus intéressant, pour les personnes, d'être dans leur milieu de vie que dans une institution, et que cela représentait un gain pour la société.
C'est une vision idéologique qui ne se vérifie ni sur le plan économique ni dans les faits, propre à une catégorie aisée et bourgeoise. Récemment encore, il était difficile de tenir ce genre de discours. Dès qu'était abordée la question de l'institutionnalisation, l'on se faisait traiter d'opposant aux nouvelles conceptions des soins de santé.
Je me suis effectivement exprimé dans la presse sur le virage ambulatoire. Voici en substance le contenu de mon propos.
La question est beaucoup plus complexe que la vision idéologique exposée en préambule, avec l'éclatement des compétences entre le niveau fédéral et les entités fédérées en matière de première ligne de soins. Pour rappel, les entités fédérées, dont la Cocom, sont désormais compétentes pour l’organisation de la première ligne, mais le paiement des prestations reste essentiellement fédéral.
Le virage ambulatoire est en cours dans de nombreux pays autour de nous. Il s'agit d'une bonne formule qui n'est peut-être pas la meilleure pour tous ni systématiquement la meilleure.
L’évolution de la prise en charge en hôpital tend vers une diminution généralisée du temps de séjour, voire vers un évitement de l’hospitalisation. La technologie permet de plus en plus cette évolution. La maîtrise budgétaire y incite les autorités. Le mouvement semble donc inévitable. Mais de nombreuses questions se posent encore.
D’abord, sur le plan sociétal, la tendance est loin d’être neutre. En effet, nous ne sommes pas tous égaux lorsque survient un problème de santé. Pour les plus faibles, le traitement ambulatoire peut s'avérer périlleux, parce que leur logement ne peut répondre aux conditions de salubrité, d'hygiène ou d'accessibilité. Le processus sera plus intéressant pour une famille aisée qui dispose de l'espace, des moyens, et a la capacité d'accompagner le traitement.
Le virage ambulatoire pour un ménage moins aisé, avec un logement exigu qui devra être affecté en partie à l'hospitalisation de la personne, et qui devra être en mesure de coordonner des soins divers dans des conditions d'hygiène et alimentaires parfois difficiles peut affecter les plus faibles.
Je crois qu'on doit essayer de retravailler ce concept avec toutes les nuances que je formule.
Enfin, en ce qui concerne la transformation de l’hôpital, on ne peut pas dire que les hôpitaux soient mis dans les conditions idéales pour opérer ce virage ambulatoire. La tendance pour l’hôpital est qu’il doit d'abord changer son business plan. Demain, l’hôpital ne fera plus uniquement de l’hospitalier, mais, au contraire, ses activités se tourneront vers la prise en charge transmurale.
Mais est-ce faisable ? Est-ce faisable à court terme ? Les hôpitaux ne sont du reste pas mis dans des conditions financières incitatives pour prendre part à cette approche transmurale. Je prends, à titre d’exemple, les incertitudes qui planent sur le financement des projets pilotes "maternité" ou "maladies chroniques". Nous plaidons pour qu’un transfert financier soit opéré au sein de l’hôpital pour qu’une partie des ressources puissent être utilisées en activités transmurales.
Enfin, en ce qui concerne les acteurs de la première ligne, dont nous avons aussi beaucoup parlé à propos du vieillissement, le virage ambulatoire imposera une évolution importante de leur métier. Ils seront appelés à prendre en charge des cas de plus en plus lourds et/ou complexes. Nous devrons accompagner ce changement notamment au moyen de normes d’encadrement spécifiques aux services à domicile.
Vous nous interrogez aussi sur les évaluations des projets d’hospitalisation à domicile. Je suppose que vous faites référence aux projets lancés par la ministre dans le cadre de l’hospitalisation à domicile et dans celui du raccourcissement des durées de séjour en maternité. Ces projets sont fédéraux et nous n’avons été associés ni à la préparation ni à la sélection des projets, qui démarrent maintenant. Selon la promesse de la ministre, nous devrions être associés aux évaluations. Et nous avons effectivement demandé que les porteurs de projet récoltent et transmettent les données permettant une comparaison financière des modes de prise en charge, à domicile ou à l’hôpital. À ce stade, vu le démarrage des projets, il est trop tôt pour en faire une évaluation.
Néanmoins, certaines informations, des retours du terrain, des études comme celle réalisée par Femarbel, citée dans votre question, donnent à penser qu'effectivement les coûts à charge de la personne pourraient être plus importants qu'en résidentiel ou en hospitalier en fonction du niveau de la prise en charge, c'est-à-dire du niveau de dépendance.
Vous avez vu cette étude dont M. Defeyt, je crois, a parlé dans les médias, selon laquelle plus on devient dépendant, plus cela devient lourd non seulement pour la collectivité, mais aussi pour la personne.
À côté de la situation sociale, d'autres variables entrent en ligne de compte, comme le fait d'être propriétaire ou non. Tout cela nous incite à la plus grande prudence.
Nous souhaitons que les analyses se poursuivent et prennent en considération le coût sociétal global ainsi que les coûts pour les différentes entités du pays.
Il faut éviter, dans ce genre de débat, les approches idéologiques. En apparence, la formule peut sembler avantageuse pour la personne comme pour la collectivité mais, lorsqu'on l'examine en profondeur, on s'aperçoit que les choses sont plus complexes qu'elles n'en ont l'air.
Cela étant, nous sommes aussi convaincus qu'il faut investir dans des alternatives à l'hôpital. Je ne suis pas non plus en train de faire un plaidoyer en faveur de cette institution. Mais on ne pourra le faire que si le niveau fédéral s'engage avec nous pour financer ce type d'initiatives. Il ne faudrait pas que ce soit un transfert
de charges, sinon c'est habilement une fois de plus mettre le pied dans des scissions programmées de la Sécurité sociale.
Mme la présidente.- La parole est à M. du Bus de Warnaffe.
M. André du Bus.- C'est un beau débat. Les enjeux financiers peuvent être objectivés, mais le débat ne peut être réduit à ceux-ci uniquement. Il y a aussi une qualité de prise en charge des soins, qui se défend aussi bien dans l'institution hospitalière qu'à domicile. Cela pose également la question de l'entourage et des aidants proches et de la possibilité pour ceux-ci d'accompagner un parent.
Nous aurons indéniablement l'occasion de rouvrir ce débat.
Par ailleurs, chaque fois que nous avons abordé ces questions, nous avons évoqué la CIM Santé. Vos propos ne font que renforcer mon inquiétude quant à l'évolution de celle-ci. En effet, vous avez fait référence au fait que, soit le sujet n'est pas abordé et est porté de manière unilatérale, sans concertation, par les autorités fédérales, soit le groupe de travail en charge d'un sujet n'a pas avancé. Selon les échos dont je dispose, la CIM Santé fonctionne plutôt bien. Or, vous affirmez qu'une série de sujets sont volontairement omis ou écartés. C'est un vrai souci, dans la mesure où cette CIM était le symbole de la coopération possible entre les entités fédérées et le niveau fédéral.
M. Didier Gosuin, membre du Collège réuni. - Je voudrais nuancer. Je peux dire que j'ai une certaine bouteille en politique. J'en ai donc fréquenté, des conférences interministérielles ! C'est encore la seule conférence interministérielle qui fonctionne. Les autres ne se réunissent plus ou quasi plus. Oui, il est vrai que les ministres de la Mobilité se réunissent lorsqu'il y a un événement grave mais, à part cela, ils ne se réunissent plus. Quand j'étais ministre de l'Environnement, je me souviens qu'il y avait presque une conférence interministérielle tous les mois. Désormais, cela n'existe plus.
La conférence interministérielle (CIM) de la santé publique est donc la seule qui existe encore. Bien sûr, vous relevez tous les points qui fâchent et qui me fâchent. En ce qui concerne ce point, c'est vrai que cela n'est pas satisfaisant. Si chaque entité veut faire cavalier seul, à terme, ce seul merle blanc qu'est la conférence interministérielle (CIM) de la santé publique va perdre également ses plumes. C'est le risque. Si l'on entre dans un processus de concertation, c'est pour essayer de faire aboutir la concertation, pour entendre les autres et de faire chacun un pas dans la direction des autres. Si on fait tout passer au forceps, cela risque effectivement de mettre en cause la crédibilité de la CIM en question.
Néanmoins, il faut reconnaître que nous avons avancé. Par exemple, en pédopsychiatrie, des projets ont avancé de commun accord. Tout n'est donc pas blanc ou noir. Pour ma part, je demeure un grand partisan de la concertation au niveau fédéral et de structures de concertation. La CIM, c'est encore un des seuls lieux où cela existe.
Ne me faites pas dire ici que cela ne fonctionne pas. Je rends hommage à la ministre de faire vivre cette conférence interministérielle. En tant que ministre de l'Emploi, je n'ai jamais eu de conférence interministérielle (CIM) de l'Emploi. Jamais. C'est ahurissant. Des mesures sont prises et jamais on ne le fait en concertation. Ce n'est pas le cas pour la santé, mais ce n'est pas optimal pour autant. En effet, pour un certain nombre de dossiers où, a priori, le politique, quel qu'il soit, croit qu'il détient la vérité suprême et qu'on ne le fera pas dévier de sa route, il est vrai que la concertation est un échec et que ces conférences sont inutiles.
C'est la raison pour laquelle il nous faut être prudents. Revenons tous à de meilleures intentions. Acceptons de modifier nos positions. N'entrons pas dans des visions conflictuelles sinon à terme, sous la prochaine législature, avec un autre ministre peut-être, il n'y aura même plus de concertation sur le plan de la santé. Ce sera fini. C'est l'évolution de la situation institutionnelle de notre pays.