Question à Madame Cécile Jodogne, ministre en charge de la santé en séance plénière
M. André du Bus.- Je reviens sur un sujet que nous avons déjà évoqué à plusieurs reprises dans cette enceinte : la situation des maisons médicales bruxelloises à la suite du moratoire décidé par la ministre De Block en 2016.
On le sait, ce moratoire porte exclusivement sur les maisons médicales au forfait. Il existe en effet plusieurs types de maisons médicales à Bruxelles, ainsi que plusieurs types d'agréments : fédéral et relatif à la Cocof. Il existe également différentes fédérations ou ligues regroupant des maisons médicales, mais la décision prise porte uniquement sur les maisons médicales fonctionnant au forfait. Ce sont précisément ces maisons médicales qui apportent les bénéfices les plus importants aux patients, puisque la gratuité des soins est offerte aux Bruxellois.
Les études du Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE) démontrent depuis longtemps que ces maisons médicales permettent aux patients d'être pris en charge dès la première ligne et de se retrouver dès lors moins souvent en seconde ligne de soins. Non seulement cela représente une économie financière pour les patients, mais cela favorise aussi une meilleure prise en charge sanitaire, puisque cela évite aux patients de se retrouver soit aux services d'urgence, soit chez les spécialistes de la seconde ligne de soins.
Depuis nos discussions en juin dernier, un élément important est apparu : la récente étude de l'Agence intermutualiste (AIM), dont les résultats ont été publiés en décembre. Elle portait sur le coût, les avantages et les inconvénients de deux types de patients : ceux qui optent pour la formule de la maison médicale au forfait, d'une part, et ceux qui optent pour le système plus classique du paiement à l'acte, d'autre part.
L'étude a comparé ces deux publics sur la base de 50.000 patients de chaque groupe. Il en ressort qu'un patient au forfait ne coûte pas plus cher qu'un patient à l'acte. Au contraire, il coûte 6 euros de moins par an : 2.074 euros pour les patients au forfait et 2.080 pour les patients à l'acte. L'étude montre également que le recours à la deuxième ligne de soins est moins fréquent parmi les patients des maisons médicales au forfait.
En outre, tous les indicateurs de qualité - vaccination, notamment contre la grippe chez les personnes âgées, dépistage du cancer du col de l'utérus ou du sein, modération des prescriptions médicamenteuses, ... - sont meilleurs parmi les patients qui optent pour le système forfaitaire, tout comme le recours aux médicaments génériques, le suivi des personnes diabétiques, etc.
Dans ce contexte, c'est évidemment avec un très grand intérêt que nous attendons les résultats de l'audit commandé par la ministre De Block. Si ma mémoire est bonne, elle évoquait à l'époque un délai de six mois. Dans la réponse qu'elle vous avait formulée et que vous m'aviez transmise au mois de juin, elle signalait que : "La mission d'audit définitive établie par la cellule stratégique est transférée à l'Institut national d’assurance maladie invalidité (Inami), qui désignera un exécutant dans le cadre de cette mission. La cellule stratégique se chargera du briefing de ce dernier et l'Inami assumera un rôle de collaboration et de soutien dans plusieurs aspects de l'audit."
Lors de votre réponse du 23 juin 2017, vous nous aviez confirmé que les résultats étaient attendus pour le mois de novembre 2017.
Quels sont les résultats de l'audit ? Quelles en sont les conclusions ?
L'audit formule-t-il des recommandations ?
Le moratoire des maisons médicales est-il levé ?
Avez-vous déjà une estimation de l'impact pour les maisons médicales bruxelloises ? Pour rappel, 38 maisons médicales sont agréées et une dizaine seraient en attente d'agrément.
Dans l'éventualité où les résultats ne seraient toujours pas disponibles, pouvez-vous nous expliquer les raisons de ce retard ? Quand seront-ils accessibles ?
Dans le cadre de votre dernière réponse, vous aviez affirmé que ce moratoire n'aurait pas d'impact sur la mise en œuvre du décret relatif à la promotion de la santé. Je ne partage pas tout à fait votre avis et les résultats de l'étude commandée par l'AIM le confirment : les maisons médicales jouent un rôle de prévention de deuxième ou de troisième degré au travers de la vaccination, du dépistage de cancers et d'un meilleur suivi des trajets de soins diabétiques, etc. Elles exercent donc une véritable action sur la promotion de la santé, même si elles ne répondent pas expressément aux objectifs du décret. Ce sont quand même des acteurs incontournables dans la promotion de la santé à Bruxelles.
Par conséquent, quel impact le moratoire aura-t-il sur la mise en œuvre du décret dit "ambulatoire" ?
Pour terminer, vous aviez reconnu que les contacts avec le niveau fédéral étaient limités et les réponses envoyées quasi laconiques, alors que ce sujet est d'une grande importance. Avez-vous pu inscrire ce point à l'ordre du jour d'une conférence interministérielle (CIM) de la santé publique et obtenir une discussion sereine, constructive et pleine d'espoir pour les maisons médicales en attente à Bruxelles et pour les Bruxellois ?
Mme la présidente.- La parole est à Mme Plovie.
Mme Magali Plovie (Ecolo).- En effet, non seulement un audit a eu lieu, mais une étude a également été réalisée par les mutualités. Celle-ci démontre que l'accessibilité au système forfaitaire est très importante. Le coût total par patient pour l'assurance-maladie est identique dans les deux systèmes, avec une qualité au moins équivalente. Dans beaucoup de domaines, comme la prescription de médicaments génériques, l'utilisation plus rationnelle des antibiotiques ou le suivi du diabète, le système forfaitaire se révèle même meilleur que le système à l'acte.
On sait aussi que la question de l'accès à la santé est importante à Bruxelles et que les maisons médicales jouent un rôle très important en matière de prévention - comme vous le signaliez, M. du Bus de Warnaffe -, mais aussi de promotion de la santé de manière globale. Il est donc important de pouvoir développer des maisons médicales.
À ma connaissance, les résultats de l'audit sont arrivés et semblent positifs, d'après les échos que j'en ai eus. Reste à voir ce que nous en ferons. Nous devrons être attentifs, pour que des résultats a priori positifs ne soient pas récupérés puis connotés sur le plan politique.
Quelle sera la suite donnée à cet audit au niveau de la Cocof ? Les résultats de ce dernier sont-ils mis à l'ordre du jour d'une prochaine conférence interministérielle de la santé publique ? Il me semble important d'organiser une concertation avec les autres niveaux de pouvoir, d'autant que vous aviez annoncé lors des discussions budgétaires une aide au démarrage pour deux nouvelles maisons médicales. Vous attendiez alors des nouvelles sur la question du moratoire.
(Remarques de Mme Jodogne)
J'ai repris le procès-verbal. Il est donc important que les choses avancent par rapport au moratoire, qui a une incidence dans ce domaine. Lors des discussions budgétaires, vous attendiez de disposer des résultats pour voir quel type de maison médicale pourrait bénéficier d'un soutien au démarrage.
Mme la présidente.- La parole est à Mme Jodogne.
Mme Cécile Jodogne, ministre.- M. le député, je vous remercie de me donner l'occasion de faire le point sur les mesures envisagées par la ministre fédérale de la Santé concernant le moratoire sur l'agrément de nouvelles maisons médicales au forfait.
Je ne vous surprendrai certainement pas en vous annonçant que les informations dont je dispose sont, comme à l'accoutumée dans ce dossier, plus que parcellaires. En effet, la ministre De Block ne m'a pas fourni plus de détails sur les suites qu'elle compte donner à ce moratoire depuis son courrier laconique d'avril 2017, dont je vous avais présenté le contenu ici même.
Toutefois, je reste bien évidemment en contact avec les acteurs de terrain du secteur des maisons médicales. Lors de ces échanges, il est apparu que la ministre fédérale pourrait rendre public l'audit et communiquer à ce sujet dans les tout prochains jours. D'après mes informations, cette communication serait prévue pour le 22 janvier, à savoir lundi prochain. Les premiers résultats de cet audit semblent livrer les éléments suivants, qui sont à prendre au conditionnel.
Il apparaîtrait, d'une part, que la pratique au forfait engendrerait des coûts supérieurs de 50% pour la sécurité sociale par rapport à la pratique à l'acte. Mais, d'autre part, et c'est ici que les maisons médicales au forfait montrent tout leur intérêt, les comportements induits par cette pratique impliquent que ce "surcoût" apparent serait largement compensé par les économies faites grâce à un moindre recours à la deuxième ligne et à la prescription moins importante de médicaments.
D'un point de vue global, les maisons médicales au forfait représentent donc un avantage financier pour la sécurité sociale.
J'ajouterai qu'au-delà des aspects strictement budgétaires, qu'il ne faut certes pas négliger, il convient surtout de réfléchir sous l'angle des bénéfices humains. Comme vous le savez, les maisons médicales jouent un rôle prépondérant dans l'action collective et communautaire et répondent à des besoins de promotion de la santé et de prévention. Nous sommes d'accord, M. du Bus de Warnaffe, que leur rôle dans ces matières est essentiel. Mais nos échanges concernent la structure organisationnelle des maisons médicales.
Si les résultats que je vous cite se confirment, il serait donc désormais prouvé - si besoin était - qu'il s'agit d'un mode de fonctionnement bénéfique pour tous les citoyens.
Hormis les éléments que je viens de vous fournir, je n'ai pas d'autres informations quant à d'éventuelles recommandations formulées dans l'audit.
En ce qui concerne la levée du moratoire en tant que telle, aucune annonce n'a été faite, et aucun renseignement n'est disponible à ce sujet. Espérons toutefois que les résultats de l'étude pousseront Mme De Block à prendre les décisions qui s'imposent.
Pour les maisons médicales déjà agréées par la Cocof, quoi qu'il arrive, le moratoire n'a pas d'impact financier vu qu'il concerne les nouveaux agréments. Par contre, face à des besoins grandissants, le fait d'empêcher la création de nouvelles structures entraînerait évidemment un risque de saturation bien plus important pour les structures existantes.
S'il existe un blocage concernant de nouvelles maisons médicales à créer, il reste sans effet sur les décisions que je prendrai concernant les nouveaux agréments. Je vous rappelle que j'ai en effet annoncé mon intention d'agréer deux nouvelles maisons médicales en 2018. Comme vous le savez, l'agrément de la Cocof vient s'ajouter à l'agrément de l'Inami, et des maisons médicales opèrent déjà sans l'agrément de la Cocof. C'est donc parmi ces dernières seulement qu'il y aura lieu d'effectuer un choix si la situation ne change pas.
Dans ce domaine, je suis également en contact avec le terrain, et notamment la Fédération bruxelloise des maisons médicales et des collectifs de santé francophones (FBMM CFS), afin de pouvoir mettre en œuvre cette décision dans le courant de l'année.
S'agissant des raisons du retard et du délai de diffusion des résultats de l'audit, vu ce que j'ai dit précédemment, vous comprendrez que je ne puis vous donner de réponse précise. Néanmoins, comme vous le savez, ces questions qui touchent à l'accès aux soins pour tous nos concitoyens me tiennent particulièrement à cœur et je suis attentivement les événements. J'espère que nous pourrons y voir plus clair dans les prochains jours ou semaines.
Pour ce qui est de votre question sur le décret de promotion de la santé et le décret ambulatoire, les maisons médicales ont effectivement un rôle important à jouer dans la promotion de la santé mais elles sont régies, en qui concerne leur agrément Cocof, par le décret ambulatoire. La mise en œuvre de ces deux décrets en tant que tels n'est donc pas directement affectée par le moratoire. Cela dit, si ce moratoire venait à se prolonger ou si les décisions du gouvernement fédéral devaient remettre en question le système au forfait, toute l'architecture du dispositif serait ébranlée et les conséquences se manifesteraient avant tout sur le plan de l'accès aux soins pour les personnes vulnérables. Je rappelle donc mon soutien aux maisons médicales en général et au système du forfait en particulier, et je serai très attentive aux suites qui seront données aux résultats de l'audit lorsqu'ils seront rendus publics.
La ministre Alda Greoli avait écrit à la ministre fédérale pour aborder ce point en conférence interministérielle (CIM) de la santé publique mais cela n'a finalement pas été le cas lors de la dernière réunion, probablement parce que le rapport de l'audit n'était pas encore disponible.
Mme la présidente.- La parole est à M. du Bus de Warnaffe.
M. André du Bus.- Merci de votre réponse. Vous nous avez communiqué un élément neuf et intéressant : vous relayez l'annonce d'une communication pour le 22 janvier.
Deux points me paraissent devoir être soulignés. Le premier, c'est que ces deux études devront à présent être comparées : l'étude commandée par Maggie De Block, d'une part, et l'étude intermutualiste, d'autre part. Ces études présentent en effet des éléments convergents, comme la diminution du recours à la seconde ligne, des prescriptions en augmentation pour les médicaments génériques, moins d'antibiotiques et une meilleure prise en charge.
Il y a cependant aussi un élément divergent : la différence de coût. Selon vos déclarations, le coût serait une fois et demi supérieur dans les maisons médicales au forfait par rapport aux prises en charge à l'acte. C'est énorme. L'agence intermutualiste met certes en avant des différences de coût pour la première ligne, mais pas dans de telles proportions. Il s'agira donc de bien comparer l'échantillon, les indicateurs, etc.
Mon deuxième point concerne la conférence interministérielle (CIM) de la santé publique. Vous dites que la ministre Alda Greoli a formulé des demandes, mais vous êtes tout autant en position de le faire.
Mme Cécile Jodogne, ministre.- Je l'ai fait et Mme Greoli l'a d'ailleurs annoncé en ma présence.
M. André du Bus.- Mais vous pourriez insister sur l'importance de Bruxelles. La Wallonie, c'est bien, mais Bruxelles mérite d’être mieux défendue !
Mme Cécile Jodogne, ministre.- Ne vous en faites pas. Dès lors que la demande a été formulée et que nous l'avons soutenue directement devant la ministre, il n'y a pas lieu de s'en faire, même si je ne lui ai pas personnellement réécrit.