Question à Mme Cécile Jodogne, ministre de la Santé
Mme la présidente.- La parole est à M. du Bus de Warnaffe.
M. André du Bus.- Il y a quinze jours exactement, je vous interrogeais sur la situation des maisons médicales depuis la décision de moratoire prise par la ministre fédérale de la Santé Mme De Block. Vous me répondiez que vous attendiez la publication des résultats de l'audit de KPMG. Ils sont arrivés trois jours plus tard. À cette occasion, le moratoire sur les nouvelles maisons médicales a été levé. Cependant, il semblerait qu'il soit soumis à certaines conditions.
Confirmez-vous la levée du moratoire ? Concerne-t-elle l'ensemble des maisons médicales ? Quelles seraient les conditions requises pour obtenir la fin du moratoire ? Quelles seraient les conséquences pour les maisons médicales bruxelloises ?
Vous annonciez aussi votre volonté d'agréer deux nouvelles maisons médicales en 2018. Celles-ci sont-elles au forfait ? La levée du moratoire permettra-t-elle d'agréer d'autres nouvelles maisons médicales en 2018 ?
Les résultats de l'audit de KPMG sont disponibles. Quelle en est votre analyse ?
Par ailleurs, comme je vous l'avais signalé lors de ma dernière interpellation du 19 janvier 2018, l'Agence intermutualiste (AIM) a également réalisé une étude comparant les coûts et la qualité des deux systèmes de financement des soins de première ligne en Belgique.
Il me semble intéressant et pertinent de comparer ces deux études. Cela permettrait de mettre en avant les points communs et de comprendre en quoi elles divergent.
Pour terminer, la ministre De Block a annoncé la mise en place d'un groupe de travail chargé d'émettre des recommandations pour de nouveaux critères et de nouvelles lignes de conduite. Ce groupe de travail proposera dans trois mois des propositions sur la manière d'améliorer le système au forfait. Or, dès qu'on touche à cette notion de forfait, les uns et les autres se demandent ce que cela cache.
Puisque ce sujet sera mis dans les mains de ce groupe de travail, la question sera de savoir qui le composera. La Fédération des maisons médicales et des collectifs de santé francophones sera-t-elle représentée ? Vous-même ou votre cabinet participerez-vous à ce groupe de travail ? Ce groupe de travail tiendra-t-il compte de l'étude réalisée par l'AIM ou se basera-t-il uniquement sur les résultats publiés par KPMG ?
Enfin, lors de ma dernière interpellation, j'ai plaidé l'introduction de cette problématique lors de la prochaine conférence interministérielle (CIM) de la santé publique. Quand se réunira-t-elle ? Pourriez-vous mettre ce point à l'ordre du jour de la prochaine CIM ?
(Applaudissements sur les bancs de la majorité)
Mme la présidente.- La parole est à Mme Moureaux.
Mme Catherine Moureaux (PS).- Je remercie M. du Bus de Warnaffe d'avoir remis si rapidement la question à l'ordre du jour. Il y a de l'actualité en la matière et il nous faut la suivre au niveau de la Cocof.
Tout d'abord, j'ai été très choquée d'entendre Maggie De Block dire que l'étude de l'Agence intermutualiste (AIM) était du "réchauffé", pour finalement valider l'idée selon laquelle seule l'étude qu'elle-même a commandée à KPMG serait intéressante. C'est la manière dont elle a exprimé les choses au parlement fédéral. À la suite de ce que nous avions tous deux - ainsi que le groupe Ecolo - critiqué, tant en entendant ses paroles qu'en lisant le résultat de l'étude de KPMG, nous ne pouvons-nous défaire de l'idée que le travail réalisé a été commandité sur une base profondément idéologique. Il s'agit d'un réel problème dans ce dossier de santé publique.
Autrement dit, pour prendre peut-être un peu d'avance sur la réponse de la ministre, l'étude de KPMG ne porte pas sur la même chose que celle de l'AIM. Certaines parties pourront peut-être être comparées au niveau des coûts, mais l'étude de KPMG ne s'intéresse absolument pas à la qualité des soins fournis. C'est évidemment une limite majeure à l'exercice.
Cela étant, je préfère que ce bureau d'études ne s'intéresse pas à la qualité des soins. En effet, dans l'étude sur les coûts, on trouve déjà des erreurs d'approche monumentales. Il manque à ce bureau le contexte nécessaire pour aborder correctement le sujet. Je prends l'exemple des fonds Maribel. Selon KPMG, l'une des fédérations bénéficie de moins de fonds Maribel que l'autre et il importe de corriger le tir.
C'est une vision totalement absurde. La question de ces fonds implique celle d'un juste retour salarial dans les commissions paritaires et de l'évolution des traités dans le secteur non marchand. Cela n'a donc absolument rien à voir avec le cadre législatif fédéral. Il s'agit d'une erreur majeure de positionnement de la part de KPMG dans ce dossier. Il y a d'autres exemples de ce type.
Finalement, je suis donc contente que ce bureau d'études ne s'occupe pas de la problématique de la qualité des soins. Je me demande ce qu'il aurait trouvé !
Cela dit, en réalité, sur la question des coûts, la plupart des conclusions sont sensiblement les mêmes que celles de l'étude du KCE. Elles confirment les données de l'agence intermutualiste de 2008, qui ont été rappelées dans la nouvelle étude menée par cette même agence à la fin de l'année dernière.
Les enseignements sont connus. Nous en avons suffisamment parlé. En ce qui concerne les coûts, globalement, les maisons médicales font faire des économies en deuxième ligne, augmentent l'accessibilité en première ligne et ont une balance économique qui est positive au regard de l'objet social recherché.
J'ai donc à nouveau été extrêmement choquée d'entendre sur La Première, dès la parution de l'étude, que même si tout cela était confirmé, Maggie De Block continuait de penser, comme en attestait une bonne partie de son discours, qu'il fallait traquer les mauvaises maisons médicales.
Le fait que la grande majorité de ces structures fonctionnaient bien, remplissaient les objectifs, coûtaient moins cher et donnaient des soins de meilleure qualité, comme l'affirme l'agence intermutualiste, était des dimensions passées au bleu. Il faut que tout le monde ait à l'esprit que le côté idéologique sous-jacent au discours de Maggie De Block empêche la ministre de la Santé publique de travailler correctement et d'améliorer la santé de notre population.
Un groupe de travail est mis sur pied. Devez-vous y participer ? Si c'est possible, je vous encourage à le faire.
Comment améliorer le forfait sur la base de l'étude ? La réflexion est intéressante. Nous le savons tous, il existe des pratiques forfaitaires qui posent problème et qui détournent le sens originel du forfait. Il importe donc de rappeler et de mieux faire respecter le cadre. Il faut traquer ces pratiques problématiques, mais aussi faciliter le travail des équipes vertueuses qui rendent les meilleurs services. Mercredi encore, nous en avons débattu à la Cocom avec M. Gosuin.
La pratique de groupe attire les nouveaux médecins généralistes. Parallèlement, une série de quartiers éprouvent des difficultés d'accès et les services d'urgence sont bondés. Des maisons médicales ne sont plus à même d'accueillir de nouveaux patients et la pyramide des âges fait que nous avons besoin de remplacements.
Nous plaidons donc pour que soit soutenu et encouragé le travail des équipes vertueuses, et pour que ne soient pas punis les bons élèves des maisons médicales.
(Applaudissements sur les bancs du PS)
Mme la présidente.- La parole est à Mme Plovie.
Mme Magali Plovie (Ecolo).- En effet, nous avons déjà débattu un peu de ce sujet il y quinze jours. Je me joins totalement aux questions de mes collègues, mais je voulais mettre l'accent sur la sortie de l'Association belge des syndicats médicaux (Absym), qui m'a interpellée. Quel est votre avis, votre attitude à ce sujet, d'autant que jusqu'à présent, vous soutenez plutôt les maisons médicales ? Comment comptez-vous réagir ?
Sans rentrer dans le détail de ce qui est vrai et de ce qui ne l'est pas, l'analyse de l'Absym souligne des pratiques problématiques. On sait qu'il y a des maisons médicales qui, pour l'instant, ne sont pas agréées par la Cocof. Je vous ai déjà interpellée sur ce sujet. Qu'est-il mis en place pour essayer de réguler les pratiques, même hors de l'agrément de la Cocof ?
Ce communiqué évoquait aussi la question de la garde. Disposez-vous de chiffres confirmant ou infirmant ce qui était dit à ce sujet ? La Fédération des associations de médecins généralistes de Bruxelles (FAMGB), qui organise les gardes sur Bruxelles, référence-t-elle ce genre de pratiques ?
Enfin - et là, je rejoins vraiment mes collègues quant au développement de collaborations avec le niveau fédéral -, est-ce que vous voyez cette intervention dans ce groupe de travail ? Avez-vous des suggestions de collaborations à développer avec le niveau fédéral en cette matière ?
(Applaudissements sur les bancs d'Ecolo et du PS)
Mme la présidente.- La parole est à Mme Jodogne.
Mme Cécile Jodogne, ministre.- La comparaison entre les résultats de l'étude de l'AIM et de celle de KPMG ne me semble pas pertinente. En effet, le premier paragraphe du résumé analytique en tête du rapport de KPMG le précise : "Le présent rapport s'inscrit dans l'évaluation stratégique demandée par le gouvernement fédéral sous la forme d'un audit relatif à l'organisation, au fonctionnement et à la structure des coûts des maisons médicales en vue d'améliorer le système. L'audit porte exclusivement sur les soins de santé de première ligne dans le système de financement forfaitaire. Aucune comparaison n'y est faite avec les soins de santé de première ligne dans le système de financement à la prestation."
Les études ont donc des objectifs, des hypothèses et des méthodologies différentes et ont donc produit des résultats qui ne situent pas au même niveau. Il n'y a donc pas lieu d'établir des comparaisons entre ceux-ci. Cela étant, ces études contribuent toutes deux à mieux cerner différents aspects du système au forfait et donc à consolider notre connaissance.
Vous me demandez mon analyse de l'audit de KPMG. Je ne peux évidemment pas évoquer aujourd'hui tous les sujets abordés par le rapport qui traite d'un nombre important de facettes et de questions liées au système du forfait, en se basant sur des données existantes, sur une enquête et sur des entretiens avec les acteurs des maisons médicales et d'autres acteurs clés du secteur des soins de santé. Cela va du profil des patients à des considérations sur l'utilisation des budgets des maisons médicales, en passant par leurs diverses formes juridiques, leur politique d'inscription et de désinscription, leurs collaborations avec des partenaires extérieurs, les liens avec les fédérations ou encore l'utilisation d'applications informatiques dans la pratique médicale.
De manière générale, je dirais qu'il s'agit d'une photographie du paysage des maisons médicales en Belgique et qu'en cela, il est toujours intéressant de disposer de données descriptives permettant de mieux cerner les contours de ce paysage. Beaucoup d'informations figurent dans ce rapport, dont certaines sont intéressantes, mais cette profusion a un revers : les analyses faites sont parfois assez superficielles et ne permettent pas toujours de tirer des conclusions utiles pour les politiques futures dans ce domaine.
J'ai été particulièrement intéressée par certains aspects du rapport. Il établit notamment des comparaisons entre les trois Régions du pays et permet donc d'établir des liens entre les spécificités de la population bruxelloise et de ses besoins, d'une part, et certaines caractéristiques des maisons médicales installées sur notre territoire, d'autre part.
On y apprend par exemple :
- que 47% des patients bruxellois bénéficient d'une intervention majorée, ce qui est supérieur aux moyennes wallonne (41%), flamande (37%) et belge (42%) ;
- que le nombre de familles monoparentales pour 1.000 patients inscrits est supérieur à Bruxelles : 37 pour 1.000, contre 17 en Flandre et 24 en Wallonie ;
- que l'âge moyen des patients est moins élevé à Bruxelles que dans les deux autres Régions ;
- que la proportion de malades chroniques est inférieure à Bruxelles en comparaison de la Wallonie (7% contre 10%) et égale au chiffre constaté en Flandre.
J'ai également relevé qu'il existe des différences dans les financements des maisons médicales selon les Régions : le montant du forfait et la proportion de ce forfait dans le financement total par patient diffère effectivement entre Régions. À Bruxelles, une maison médicale reçoit en moyenne 382 euros d'indemnité forfaitaire par patient, contre 338 en Flandre et 405 en Wallonie. La part de l'indemnité forfaitaire y est de 85%, le reste venant du fonds Maribel social et d'aides diverses.
Au-delà de ces observations, certains constats me semblent intéressants dans le cadre d'une réflexion d'ensemble sur le système de financement au forfait et sur l'offre disponible au sein des maisons médicales.
Le rapport décrit quels sont les soins dispensés et les disciplines disponibles au sein des maisons médicales, en particulier les soins ou activités autres que le trio classique MKI (pour médecine générale, kinésithérapie et infirmier). Ces autres disciplines sont la psychologie, l'assistance sociale, la diététique, la promotion de la santé, etc. qu'on retrouve plus particulièrement dans les maisons médicales bruxelloises.
Il existe des différences dans le nombre d'équivalents temps plein (ETP) de dispensateurs de soins autres que le trio MKI selon les trois Régions. Ainsi, à Bruxelles, on observe qu'en moyenne 0,25 ETP est consacré à la fonction de psychologue, 0,27 à celle de logopède, 0,26 à celle de dentiste et 0,10 à celle de diététicien. Ces moyennes sont proches de celles de la Wallonie, mais nettement supérieures à celles de la Flandre. Les maisons médicales bruxelloises emploient par ailleurs davantage de médecins généralistes en formation que les deux autres Régions.
Le rapport fait aussi état de remarques formulées par les maisons médicales sur les critères pris en compte pour le calcul du forfait. Certains répondants estiment que ces critères sont insuffisants et que d'autres devraient être pris en ligne de compte, en lien avec des caractéristiques des patients qui influencent la charge de travail ou sa complexité comme la présence de patients présentant des problèmes psychologiques ou de toxicomanie, de patients nécessitant l'intervention d'interprètes ou encore de patients analphabètes.
Certains répondants ont émis des propositions pour modifier le système de calcul du forfait afin de le rendre plus adapté aux réalités des maisons médicales. Je voudrais déjà signaler ici que la Fédération des maisons médicales est très ouverte et demande même que des analyses plus fines soient réalisées sur cette thématique.
D'autres maisons médicales pointent également les disparités dans les réglementations fédérale et régionale, ce qui rend les conditions d'obtention de subventions difficiles à atteindre dans certains cas.
Parmi les résultats qui peuvent aussi inspirer les politiques de la Cocof, j'ai relevé entre autres les points suivants :
- la proportion de maisons médicales affiliées à une fédération, les raisons qu'elles invoquent pour s'affilier ou non et les bénéfices perçus de cette affiliation ;
- les différences entre les maisons médicales qualifiées de "matures" et "non-matures", notamment en ce qui concerne le nombre de disciplines disponibles, la proportion de patients chroniques, la proportion de bénéficiaires de l'intervention majorée ou encore la proportion de familles monoparentales ;
- la grande valeur ajoutée du personnel d'accueil et d'administration, dont la présence permet au personnel soignant de se centrer sur les soins et leur qualité et que l'agrément Cocof permet justement de subventionner ;
- le rôle de prévention que nous avons souligné à plusieurs reprises : 93% des maisons médicales interrogées disent fournir des informations aux patients en matière de prévention. Les principales activités de prévention concernent la vaccination (grippe essentiellement), des séances d'information, la mammographie, les frottis gynécologiques, l'activité physique, l'alimentation saine, les soins dentaires, la tabacologie.
En ce qui concerne vos autres questions, M. du Bus, je vous dirai d'abord ceci : je comprends votre vif intérêt pour ce dossier et je le partage, mais il est particulier de me demander des informations sur les décisions et les intentions de la ministre fédérale, puisque je ne dispose à ce stade que des éléments qu'elle a communiqués lors de la diffusion des résultats de l'audit. Je peux donc vous dire qu'elle a effectivement annoncé qu'un groupe de travail mixte composé du Comité de l’assurance soins de santé et d'une Commission chargée de conclure des accords forfaitaires avec les maisons médicales allait examiner dans les trois mois des propositions sur la manière d'améliorer le système dans l'intérêt du patient. Les fédérations seront présentes dans ce groupe de travail. La ministre a également cité quelques exemples de points à clarifier. Je vous renvoie à sa communication pour plus de détails.
La prochaine réunion de la CIM de la santé publique est prévue le 26 mars 2018. J'ai effectivement écrit à la ministre fédérale afin de lui faire part de quelques-unes de mes remarques concernant les résultats de l'étude de KPMG, en particulier dans les domaines qui ont un lien avec mes compétences. Je lui ai proposé une rencontre entre nos deux cabinets afin de déterminer des pistes de collaboration, dans le but de tendre vers plus de cohérence dans la mise en œuvre de nos politiques respectives envers les maisons médicales. La CIM peut être un lieu d'échange mais, étant donné les politiques différentes qui sont menées par les différentes entités, je pense que des contacts bilatéraux seront également nécessaires.
Le moratoire a créé beaucoup d'inquiétudes et d'émois dans le secteur des maisons médicales et je ne peux que me réjouir de sa suspension, qui - d'après mes informations - est généralisée et inconditionnelle.
Madame Plovie, je voudrais répondre plus spécifiquement en ce qui concerne l'Association belge des syndicats médicaux (Absym). Trois constats principaux sont faits dans leur communiqué :
- la charge de travail trop faible aurait pour conséquence des médecins mal formés. Je trouve que c'est un argument purement quantitatif qui doit être complété par des éléments qualitatifs. De plus, le profil des patients en maison médicale est souvent plus complexe, ce qui doit entrer en ligne de compte dans une évaluation ;
- le peu de participation aux services de garde. Nous avons peu d'information sur la participation effective des médecins généralistes ;
- le surfinancement : les maisons médicales reçoivent un forfait supérieur au coût du patient. Il y a un différentiel coût-forfait qui est bien souvent réinvesti dans d'autres services offerts par la maison médicale et aussi dans une meilleure qualité, éventuellement. La fédération est elle-même demanderesse d'une clarification de cette intervention dans le forfait.
De manière générale, le communiqué de l'Absym n'a rien de surprenant. En effet, cette association milite explicitement pour la médecine à l'acte et pour le libre choix du médecin par le patient, estimant que le système d'inscription est contraire à ce principe. J'estime quant à moi qu'il doit y avoir complémentarité entre l'acte et le forfait.
Quant à un contrôle de l'ensemble des missions, je rappelle que l'agrément de la Cocof porte uniquement sur l'accueil et sur les projets de santé communautaires. Je n'ai aucun mandat de contrôle sur les missions des maisons médicales.
L'agrément de deux maisons médicales par la Cocof reste d'actualité, mais les critères ne sont pas encore fixés. Je le répète, je souhaite associer la fédération des maisons médicales aux réflexions qui ont et auront lieu autour des politiques à mener dans ce secteur, notamment en matière d'agrément, cela au bénéfice des patients bruxellois, notamment des plus fragiles d'entre eux.
(Applaudissements sur les bancs de la majorité et d'Ecolo)
Mme la présidente.- La parole est à M. du Bus de Warnaffe.
M. André du Bus. - Merci pour cette réponse complète, qui nous permet de prendre connaissance d'une série d'éléments de cette étude.
Le premier cap est franchi : le moratoire est levé. Le deuxième cap consiste à améliorer le système, comme l'annonce clairement Mme De Block.
Nous suivrons de près les travaux du groupe de travail, car il faut que la vision fédérale soit parallèle à celle des maisons médicales bruxelloises. C'est là tout l'enjeu et nous en reparlerons certainement d'ici peu.