Question à Madame Cécile Jodogne, Ministre en charge de la santé
M. André du Bus.- Ce sujet a déjà fait l'objet d'interpellations au sein de cet hémicycle il y a quelques mois, dans la foulée de l'annonce par la ministre Maggie De Block d'économies importantes - 900 millions d'euros - dans le domaine des soins de santé. L'une des mesures qu'elle a annoncées concerne l'instauration d'un moratoire pour l'agrément des maisons médicales au forfait, ce qui se traduit par l'impossibilité d'ouvrir de nouvelles maisons de repos.
La ministre De Block justifie ce moratoire par un audit, qu'elle souhaitait réaliser en six mois. Cependant, faut-il vraiment instaurer un moratoire pour réaliser un audit ? On se souviendra de l'audit réalisé par le Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE) in illo tempore. Ce dernier avait pris beaucoup plus que six mois et n'avait nécessité ou imposé aucun moratoire pour autant.
Où en sommes-nous dans le processus d'évaluation du secteur ? Depuis la dernière interpellation, datant de décembre 2016, quelles sont les avancées ? On parlait alors d'une évaluation de six mois. Cette temporalité est-elle toujours d'actualité ? Combien de temps cette période de gel va-t-elle durer ?
Par ailleurs, quel est le contenu exact de l'audit ? Que va-t-il analyser précisément ? Quels sont les critères de cet audit et quels sont ses enjeux ? Va-t-il permettre une comparaison avec l'évaluation réalisée par le KCE ? Cette démarche serait intéressante, car nous disposerions alors d'une sorte d'évaluation comparative.
Je me permets de rappeler que 350.000 Belges bénéficient de la formule au forfait au sein des maisons médicales, qui sont un acteur clé du paysage bruxellois de l'offre de soins de première ligne. Pour rappel, 38 maisons médicales sont agréées par la Commission communautaire française (Cocof) pour le moment, dont trente fonctionnent au forfait.
En matière de promotion de la santé, votre décret a intégré une vision globale et positive de la santé, tout en mettant l'accent sur ses déterminants, à savoir les inégalités sociales. L'une des premières inégalités réside précisément dans l'accessibilité aux soins de santé, et nous savons tous que les maisons médicales au forfait représentent une réponse crédible et efficace pour que la population bénéficie d'un meilleur accès aux soins de santé.
Quel impact le moratoire aura-t-il sur la mise en œuvre du nouveau décret relatif à la promotion de la santé ? Quelles initiatives comptez-vous prendre à l'égard du gouvernement fédéral au sujet de ce moratoire ? Pouvez-vous déjà estimer son impact sur les maisons médicales ? Peut-être les dossiers de reconnaissance de certaines d'entre elles étaient-ils sur votre table ? Qu'en est-il précisément ?
(Applaudissements sur les bancs du PS et du cdH)
Mme la présidente.- La parole est à Mme Moureaux.
Mme Catherine Moureaux (PS).- Je remercie M. du Bus de Warnaffe, car il nous permet de faire le point sur ce dossier important pour notre Région. Les chiffres que vous avez rappelés montrent l'importance des maisons médicales, particulièrement des maisons médicales au forfait, de plus en plus nombreuses.
Une étude est parue, qui a mis à contribution plus de huit chercheurs pendant trois ans sous la direction du KCE. Ce dernier est un organisme exigeant qui travaille de manière extrêmement sérieuse.
Ladite étude a suivi trois cohortes de 75.000 patients et comportait trois volets : la qualité, le caractère économique et l'efficience. Ce dernier, conduit par l'Université de Gand, a permis de tester l'efficience du modèle forfaitaire par rapport au système à l'acte.
Cette recherche aurait pu être facilement actualisée, mais c'est un audit à caractère économique qui a été décidé, confié à un bureau de consultance. Ce choix a été guidé par un parti pris idéologique.
J'ai donc de très grandes inquiétudes par rapport à cet audit. Quelles que soient les réponses qu'on pourra apporter sur ce qui aura été prévu aujourd'hui, il y aura vraiment matière à caution, car le fondement même de cette demande est idéologique.
Mais j'ai des questions complémentaires et j'espère, Mme la ministre, que vous pourrez leur fournir des réponses. Ce sont des questions que je vous avais déjà posées lors de l'interpellation précédente.
Combien de maisons médicales actuellement à l'acte à Bruxelles ont-elles demandé à Mme De Block le passage au forfait pour 2017 ? Je pense savoir que l'une d'entre elles a reçu un avis positif, mais combien ont-elles reçu un avis négatif et, n'ayant pu passer au forfait, sont-elles concernées par le moratoire aujourd'hui ?
Ensuite, vous aviez dit avoir du mal à identifier les groupements de soignants qui n'étaient pas encore constitués en maison médicale et voulaient devenir maison médicale au forfait. Je pense que Mme De Block doit les connaître, puisqu'il y a des groupements qui ont d'emblée dû demander la reconnaissance au forfait, et qu'elle dispose au moins de ces chiffres. Je vous demande donc instamment de pouvoir disposer de ces renseignements auprès de la ministre Maggie De Block.
Enfin, mon collègue, M. du Bus de Warnaffe, lie l'économie de 7 millions d'euros sur les maisons médicales inscrite au budget 2017 du gouvernement fédéral au moratoire. En lisant les comptes rendus de la Chambre des représentants et les déclarations de Mme De Block, je ne suis pas sûre qu'il s'agisse de cela. Je ne sais pas comment elle a prévu d'économiser 7 millions d'euros en 2017 sur les maisons médicales. De nouveau, si vous ne pouvez me répondre aujourd'hui, je vous demande instamment, pour la santé des Bruxellois, d'obtenir cette réponse auprès de Mme De Block.
Elle le sait, elle a une idée, elle a un plan, et je voudrais que vous lui demandiez comment elle compte faire. Y a-t-il, derrière cet audit, un changement du mode de calcul des forfaits ? C'est une manière d'économiser de l'argent dans les maisons médicales au forfait. Ou bien est-ce effectivement l'idée du moratoire ? Mais alors c'est forcément faux, car si vous économisez sur du forfait, cela veut dire que vous avez des dépenses plus importantes en deuxième ligne ainsi que des dépenses en première ligne ailleurs. Bref, ce sont de fausses économies au budget. Je voudrais vous entendre sur cette question.
(Applaudissements sur les bancs du PS et d'Ecolo)
Mme la présidente.- La parole est à Mme Payfa.
Mme Martine Payfa (DéFI).- Je remercie mon collègue André du Bus de Warnaffe pour cette interpellation relançant le débat sur les maisons médicales. Comme l'a affirmé mon collègue Michel Colson lors du dernier débat sur le sujet, Bruxelles compte un nombre important de maisons médicales, pour des raisons historiques liées à la présence de bassins industriels et, corollairement, à la densité de sa population.
L'opportunité des mesures d'économie sur les maisons médicales avait également été mise en doute, pour des raisons évidentes de report de coûts. Comme le rappelle également M. du Bus de Warnaffe, 350.000 Belges sont aujourd'hui soignés dans les maisons médicales au forfait.
Le débat autour de l'efficacité économique des mesures fédérales en matière de santé reste animé. C'est le moins que l'on puisse dire ! J'ai en effet récemment appris que les dépenses dédiées aux maisons médicales semblent augmenter considérablement. Sur une base annuelle, il s'agit d'une augmentation de 7,8%, ce qui est beaucoup en comparaison avec les dépenses totales pour les médecins généralistes (+3,3%) et les médecins spécialistes (+2,9%).
Est-ce lié aux nouvelles maisons médicales qui ont vu le jour ? La question mérite d'être posée. Il est cependant établi que cette approche prend une place grandissante dans notre paysage de soins. Ce constat est partagé par les spécialistes. En effet, l'analyse de cette augmentation a été faite récemment par le médecin et professeur Jan De Maeseneer, de l'Université de Gand.
Cette analyse est critique. Selon elle, les chiffres avancés par l'Institut national d’assurance maladie-invalidité (Inami) donneraient une représentation inexacte des faits. En réalité, l'augmentation serait liée au nombre de patients qui se sont inscrits dans une maison médicale au forfait, et les dépenses relatives à ces patients n'apparaissent plus dans la médecine à l'acte.
Il importe donc de se faire une idée plus juste de la situation, en prenant en considération tous les éléments du tableau, ce que la ministre De Block ne semble pas disposée à faire. Aujourd'hui, je m'associe aux questions de mes collègues André du Bus de Warnaffe et Catherine Moureaux visant à connaître l'état des lieux de l'évaluation.
Je me demande également si les contacts avec votre homologue du gouvernement fédéral sont toujours aussi peu constructifs que dans le passé.
Partagez-vous l'analyse du docteur Jan De Maeseneer concernant le caractère biaisé des dépenses liées aux maisons médicales ?
(Applaudissements sur les bancs de la majorité)
Mme la présidente.- La parole est à Mme Jodogne.
Mme Cécile Jodogne, ministre.- Le contexte d'incertitude né de la décision du gouvernement fédéral d'instaurer un moratoire sur l'agrément des maisons médicales au forfait pose en effet de nombreuses questions quant à l'avenir de ce secteur qui, comme vous l'avez tous les trois rappelé, concerne l'accès aux soins de plusieurs centaines de milliers de Belges.
Lors de la précédente interpellation sur le sujet, en séance plénière au mois de janvier, sans créer aucune surprise, j'avais informé l'assemblée du fait que le Collège de la Cocof n'avait pas été consulté par la ministre fédérale à ce sujet. Je ne vous surprendrai pas beaucoup plus aujourd'hui. En effet, peu d'informations filtrent depuis le niveau fédéral.
Au mois de janvier, j'ai adressé un courrier à Mme De Block, lui rappelant mon inquiétude et celle du secteur quant à ses mesures, en insistant sur la complémentarité entre les politiques du niveau fédéral et des entités fédérées en matière de maisons médicales.
Dans ce courrier, je lui demandais quelles étaient ses intentions concernant ce moratoire et cet audit, en termes d'objectifs, de calendrier et de modalités concrètes. Il s'agit des trois éléments sur lesquels vous m'interpellez aujourd'hui. La réponse m'est parvenue trois mois plus tard. Je vous fais donc part, de manière exhaustive, de toutes les informations dont je dispose.
Concernant l'audit, la ministre fédérale me communique les informations suivantes : "La mission d'audit définitive établie par la cellule stratégique est transférée à l'Inami, qui désignera un exécutant dans le cadre de cette mission. La cellule stratégique se chargera du briefing de ce dernier et l'Inami assumera un rôle de collaboration et de soutien dans plusieurs aspects de l'audit".
Concernant le moratoire proprement dit, la réponse que j'ai reçue reprend presque mot pour mot une réponse de Mme De Block à une question du 29 mars qui lui a été posée à la Chambre des représentants. Les éléments de cette réponse sont les suivants :
- une concertation est en cours au sein du gouvernement fédéral dans le but d'examiner la manière de faire concorder les différents éléments de la décision budgétaire. De mon point de vue, cela confirme donc, si besoin en était encore, qu'il s'agit bien d'une mesure strictement budgétaire ;
- il sera tenu compte du fait qu'aucun autre dossier relatif aux maisons médicales ne sera approuvé tant que les résultats de l'audit ne seront pas disponibles ;
- le résultat de la concertation au sein du gouvernement fédéral sera communiqué à l'Inami, afin que celui-ci puisse en informer les maisons médicales qui ont introduit un dossier après le 8 octobre 2016.
J'ignore donc, Mme Moureaux, le calendrier précis de l'opération, mais voilà probablement pourquoi le passage au forfait d'une maison médicale a été autorisé.
Maggie De Block a, par ailleurs, été interpellée à ce sujet, ce mercredi à la Chambre des représentants. Elle y a annoncé que l'audit a bien été entamé et que ses résultats sont attendus pour le mois de novembre 2017.
Comme je vous l'ai déjà dit, je suis, comme vous, inquiète des conséquences potentielles de cette mesure en termes d'accès aux soins pour de nombreux Belges et Bruxellois. Il m'est cependant difficile de répondre à la place de la ministre en charge du dossier, étant donné que je ne connais pas plus que vous ses intentions concernant les demandes précises, comme le nombre de demandes de passages de l'acte au forfait, les nouvelles demandes d'agrément de maisons médicales, les économies et la manière de les réaliser, ou encore l'état des lieux de la situation globale.
Je peux toutefois vous rassurer sur un point : l'impact que ce moratoire risquerait d'avoir sur la mise en œuvre du décret relatif à la promotion de la santé. Cet impact est nul, pour la simple et bonne raison que les maisons médicales en tant que telles ne sont pas concernées par ce décret. En effet, elles dépendent, comme vous le savez, du décret du 5 mars 2009, dit ambulatoire.
Cela dit, rien n'empêchera les maisons médicales de répondre aux appels à projets en promotion de la santé si elles le souhaitent, et ce au même titre que n'importe quel autre opérateur potentiel. Le moratoire n'a donc pas d'effet, sauf pour les maisons médicales qui voulaient être reconnues et qui ne le seraient pas, mais c'est encore une autre histoire.
Le décret relatif à la promotion de la santé et sa mise en œuvre ne sont donc pas mis en péril par les mesures fédérales qui nous occupent.
S'agissant des initiatives à prendre vis-à-vis du pouvoir fédéral au sujet de ce moratoire, la marge de manœuvre et les leviers disponibles sont malheureusement assez réduits. Les éléments de réponse, tardive, de Mme De Block que je viens de vous transmettre - et surtout les éléments de non-réponse ! - montrent que le niveau fédéral a apparemment peu de considération pour les interrogations et les inquiétudes des entités fédérées dans ce dossier.
Enfin, pour ce qui est de l'impact potentiel de ce moratoire sur les maisons médicales, je ne peux que vous renvoyer à ma réponse du 13 janvier. Il est difficile de l'estimer, sachant qu'il ne concerne pas les maisons médicales déjà agréées et financées, mais bien les nouveaux projets.
Mme Payfa, comme le laisse entendre ma réponse à M. du Bus de Warnaffe, les contacts avec la ministre fédérale ne sont ni plus nombreux, ni plus constructifs que par le passé.
Le raisonnement du professeur De Maeseneer est cohérent et plutôt convaincant. Un patient inscrit dans une maison médicale génère, certes, un coût dans le système au forfait, mais il allège aussi, en toute logique, le système à l'acte. En effet, il ne peut plus se faire rembourser des prestations de médecine générale, de soins infirmiers ou de kinésithérapie en dehors de la maison médicale.
Le succès et le nombre de maisons médicales expliquent-ils à eux seuls l'augmentation des dépenses relatives au poste de ces maisons médicales ? Comme vous le faites remarquer, ces questions méritent d'être étudiées, de même que le principe des vases communicants entre les deux systèmes de paiement se doit d'être intégré dans la réflexion. On peut, à tout le moins, espérer de l'autorité fédérale qu'elle fasse preuve d'honnêteté intellectuelle à cet égard.
Dans le contexte d'austérité budgétaire, cet audit inquiète. Rappelons toutefois qu'un rapport du KCE a déjà attesté la performance et l'efficience du système au forfait. Espérons que celui-ci ne tombe pas aux oubliettes.
(Applaudissements sur les bancs de la majorité)
Mme la présidente.- La parole est à M. du Bus de Warnaffe.
M. André du Bus de Warnaffe (cdH).- Malheureusement, votre réponse apporte peu d'éléments neufs, tout en étant très éloquente. J'en retiens pour ma part trois aspects.
Tout d'abord, la conférence interministérielle (CIM) de la santé publique semble incapable de mettre ce point à l'ordre du jour et de permettre une discussion sereine entre les entités fédérées et le niveau fédéral. C'est dommage, car j'ai toujours pensé que cette CIM était l'une des plus productives, qu'elle était l'une de celles qui se réunissaient le plus souvent. In illo tempore, elle était aussi un lieu de réelle concertation.
Je constate qu'aujourd'hui, cette concertation n'est plus au rendez-vous et cela pose un vrai problème de fonctionnement de nos institutions, dès lors qu'un des partenaires, et non des moindres, décide de faire l'impasse et de renvoyer à des réponses quasi laconiques sur des sujets de grande importance. L'impossibilité d'inscrire ce sujet à l'ordre du jour de cette CIM m'inquiète donc.
Ensuite, d'après les éléments que vous nous communiquez, j'entends que l'audit n'a strictement rien à voir avec celui réalisé par le KCE in illo tempore. Mme Catherine Moureaux vient d'ailleurs de le rappeler avec pertinence il y a un instant. C'est évidemment dommageable, puisque nous sommes sur un tout autre registre, dont les finalités en termes quantitatifs posent vraiment question, comme l'a souligné Mme Martine Payfa. En effet, le niveau fédéral semble prendre uniquement en considération des chiffres relatifs à une augmentation de coûts, sans comprendre que celle-ci cache des économies réelles, puisque davantage de patients sont pris en charge et font l'objet de soins s'inscrivant dans une logique préventive.
En effet, une personne qui se rend en maison médicale fait fonctionner la première ligne de soins, qui joue un rôle important sur le plan de la prévention. Les chiffres communiqués méritent donc vraiment d'être débattus et pris en considération par le politique.
Si je vous ai bien compris, nous nous fixons rendez-vous fin novembre 2017, pour connaître plus précisément les résultats de l'audit et voir dans quelle mesure ils pourront faire lever le moratoire. C'est en effet là que réside l'enjeu majeur.
Si, d'ici là, vous pouvez encore user de vos prérogatives pour tenter d'infléchir les décisions fédérales, vous aurez tout notre soutien.